اثر دارونما یا پلاسیبو شیوه‌ای درمانی است که ظاهرا تفاوتی با داروها یا روش‌های درمانی معمولی ندارد. زمانی که به بیماری دارونما داده شده، یا روش درمانی پلاسیبو برای وی تجویز می‌‌شود، خود شخص نباید از غیرواقعی بودن دارو یا روش درمانی مطلع باشد. اگر درباره نحوه اثرگذاری این روش کنجکاو شدید، ما این مطلب را برای شما آماده کرده‌ایم.

فهرست مطالب

• اثر پلاسیبو چیست
• اثر پلاسیبو یا دارونما در روانشناسی
• مطالعه «طرفین کور»‌ پیرامون اثر دارونما  
• اثر دارونما چگونه عمل می­‌کند
• خطاهای پژوهشی در مطالعه دارونما 
• محدودیت‌های اثر دارونما

اثر پلاسیبو چیست

 دارونما (پلاسیبو) شیوه درمانی است که از طریق درمان ذهنی بیماری -و نه دارویی- بر فرد بیمار تاثیر می‌گذارد. ممکن است از هر سه نفر، یک نفر تحت تاثیر دارونما قرار بگیرد.

به تغییر نشانه‌های بیماری در شخص که در نتیجه دریافت دارونما اتفاق می‌افتد، اثر دارونما گفته می‌شود و بیانگر اثرات مفیدی است که دارونما بر تسکین نشانه‌های بیماری می‌گذارد. این اثر کوتاه­‌مدت بوده و چنین تصور می­‌شود که دریافت دارونما با آن دسته از مواد شیمیایی بدن که در تسکین درد و برخی از علائم بیماری موثرند، سر و کار دارد. اما اثر دارونما گاهی اوقات ممکن است با علائم ناخوشایندی همراه شود، که به آن اثر نوسبو (Nocebo) می‌گویند. برخی از اثرات جانبی احتمالی آن شامل سردرد، عصبی شدن، حالت تهوع یا یبوست است. 

اثر انتظار در شیوه درمانی پلاسیبو چیست؟

بعد دیگر کاربرد دارونمـا، مبتنـی بـر ماهیـت انتظـار و امید فرد بیمار از درمان است که به آن اثر انتظار گفته می‌شود. اگر فرد انتظار دارد که با مصرف دارونما احساس بهتری داشته باشد، احتمالا اثر آن مثبت خواهد بود. از سوی دیگر، اگر فرد بر این عقیده باشد که دارویی قوی مصرف کرده، ممکن است دچار عوارض جانبی دارونما شود. اما در واقعیت، دارونما بر هیچکدام از این عوارض تاثیر مستقیمی ندارد و در عوض، نوع نگاه یا تجربه فرد به دارونماست به تغییر علائم یا تغییر نحوه درک شخص از علائم کمک می­‌کند.

برخی از افراد ممکن است بدون مصرف قرص، تزریق یا یک شیوه درمانی دچار اثر دارونما شوند و تنها با مراجعه به دکتر یا انجام کارهای دیگر احساس بهتری داشته باشد. ظاهرا این نوع اثر دارونما به میزان اعتماد و باور بیمار به پزشک یا فعالیتی که خود فرد انجام می­‌دهد، بستگی دارد. 

اثر دارونما سبب می­‌شود برخی از روش­‌های درمانی در ظاهر برای بهبود علائم بیماری موثر به نظر برسند. اگرچه در واقعیت، اثر مستقیمی بر آن ندارند.

هر نوع درمان بدون دارویی را نمی‌توان اثر دارونما نامید. هر چند به کارگیری آن روش، در بهبود بیماری موثر باشد. با این حال می‌­توان آن­ها را در روند درمان به اثر دارونما اضافه کرد

اثر پلاسیبو یا دارونما در روانشناسی

از اثر دارونما ممکن است در کارآزمایی­‌های بالینی (Clinical trial) استفاده شود. کارآزمایی­‌های بالینی به آن دسته از پژوهش­‌هایی گفته می­‌شود که دارو یا روش‌­های درمانی جدید را روی افراد داوطلب آزمایش می­‌کنند. قبل از به کارگیری روش درمانی جدید روی انسان‌ها، ابتدا آن را در آزمایشگاه مورد مطالعه قرار می‌­دهند؛ اگر مطالعات آزمایشگاهی موثر بودن آن را تایید کرد، در مرحله بعد آن را روی حیوانات بررسی می­‌کنند. اگر نتایج حاصل از این مرحله نیز امیدوارکننده بود، به منظور سنجش میزان تاثیر آن روی انسان از کارآزمایی­‌های بالینی استفاده می­‌شود.

در این بررسی‌ها محققان در پی یافتن پاسخ این پرسش‌ها هستند:

• آیا اثر دارونما، روشی موثر در درمان بیماری است؟
• آیا روشی بهتر از روش‌­های فعلی وجود دارد؟
• عوارض جانبی اثر دارونما چیست؟
• آیا فواید اثر پلاسیبو از ضررهای آن بیشتر است؟
• دارونما برای چه بیمارانی کارآمد خواهد بود؟

معمولا اگر ‌روش‌های درمانی استانداردی برای بیماری وجود داشته باشد، درمان جدید را با یکی از آنها مقایسه می‌کنند. از این طریق محققان متوجه می‌شوند که کارایی روش جدید  از روش‌های فعلی بهتر است یا نه؟ اگر هیچ نوع درمان تایید شده‌‌‌ای برای یک بیماری وجود نداشته باشد، به برخی از افراد مورد آزمایش دارونما داده می‌شود و گروهی دیگر داروی جدید را دریافت می‌کنند. استفاده از اثر دارونما به این دلیل است که محققان مطمئن شوند تغییرات ایجادشده در فرد، تنها به علت شیوه درمانی جدید بوده و ناشی از عوامل دیگر نیست.

مطالعه «طرفین کور»‌ پیرامون اثر دارونما  

در مطالعه «طرفین کور» ظاهر، طعم و مزه دارونما دقیقا مشابه داروی واقعی است، اما بیمار و پزشک از ماهیت واقعی دارو بی‌اطلاع یا به اصطلاح «کور» (Blind) هستند. به این نوع از تحقیق، مطالعه «طرفین کور» گفته می‌شود که در آن نه پزشکان و نه بیماران از این که هر فرد چه ماده‌ای را دریافت می‌کند، آگاهی ندارند. این امر، مانع از تاثیر انتظارات پزشک و بیمار در ارزیابی نتایج تحقیق می‌شود.

گفتنی است، در درمان بیماری‌هایی مانند سرطان، به کارگیری روش «طرفین کور» مشکلی ایجاد نمی‌کند، اما در مواردی که بیمار باید از علائم خود مانند افسردگی، بی‌خوابی یا درد گزارش ارائه دهد، این روش ممکن است مشکل آفرین باشد.

اثر دارونما چگونه عمل می­‌کند

در گذشته، پژوهشگران با این سوال روبه‌رو بوده‌­اند که آیا یک اثبات قطعی برای واقعی بودن اثر دارونما وجود دارد یا نه. بر همین اساس، دانشمندان با ثبت نتایج اثر دارونما و واکنش مغز به این شیوه درمان، ارتباط بدن و ذهن را اثبات کرده‌اند، که همین امر نشان می‌دهد اثر دارونما در برخی از موارد اثری واقعی است.در ادامه درباره نحوه عملکرد روش درمانی پلاسیبو بیشتر می‌خوانید.

برخی از شواهد علمی نشان می‌دهد که اثر دارونما بر درد، احتمالا به دلیل آزاد شدن اندورفین است، اما به نظر می‌رسد که دلایلی بیشتر از این وجود داشته باشد

• اثر انتظار چیست

بسیاری از افراد بر این عقیده هستند که اثر دارونما می‌تواند به دلیل باور بیمار به دارو، روش درمانی یا پزشک باشد. به عبارت دیگر، افکار و احساسات بیمار سبب اثرات مفید کوتاه‌ مدت در مغز یا بدن او می‌شوند. بیمار انتظار دارد که با مراجعه به پزشک و مصرف دارو شرایط بیماری او بهبود یابد و بنابراین برای مدت کوتاهی احساس بهتری خواهد داشت. برای مثال، ممکن است اضطراب فرد کاهش یابد و در نتیجه برای مدت زمانی سطح هورمون­‌های استرس در بدن او کم ‌شود. مصرف دارونما احتمالا درک فرد از بیماری یا علائم آن را تغییر می‌دهد، مثلا ممکن است که فرد یک درد شدید را به صورت گزگز ناراحت­ کننده­‌ای احساس کند.

اثر دارونما حتی در روند درمان دارویی نیز نقش دارد. شواهدی وجود دارد که نشان می‌­دهند نوع انتظار بیمار از داروهای واقعی بر چگونگی احساس فرد پس از دریافت دارو تاثیرگذار است. با وجود اینکه معمولا تاثیرات داروهای واقعی به عنوان اثر دارونما تلقی نمی­‌شود، اما برخی از اثرات کوتا­مدت دارو (چه مثبت و چه منفی) تحت تاثیر انتظارات فرد قرار می‌­گیرند.

بسیاری از افراد انتظار دارند که با انجام معالجات پزشکی (دارویی و یا جراحی) بیماری آنها بهبود ‌یابد. بنابراین، بعد از درمان با روش دارونما حس بهتری داشتند. اما این نتیجه برای همه یکسان نیست. برای مثال، در مطالعه‌ای افرادی که به بیماری آلزایمر مبتلا بودند، با مصرف داروهای مسکن، بهبود کمتری را مشاهده می‌کردند و در نتیجه مجبور بودند دوزهای شدیدتری از دارو را مصرف کنند. علت آن می‌تواند این باشد که این افراد، مصرف مسکن یا تاثیر آن را فراموش می‌کردند. این تحقیق همچنین نشان داد که تجربیات گذشته بیمار درباره اثر دارونما نیز در بهبود بیماری تاثیرگذار است. 

• اثر شرطی‌سازی چیست

اثر دارونما در تسکین بیماری، از مواردی مهم و چالش برانگیزی بود. در واقع پرسش این است که اثر دارونما تا چه اندازه می‌تواند در تسکین درد موثر باشد؟ برای پاسخ به این پرسش، در پژوهشی به یکی از گروه‌ها داروی واقعی داده شد و گروه دیگر هیچ دارویی دریافت نکرد. در روزهای بعد هر دو گروه، دارونمایی که مشابه داروی واقعی بود، مصرف کردند. گروهی که در ابتدا داروی مسکن واقعی مصرف کرده بودند، در مقایسه با گروه دیگر توانستند درد بیشتری را تحمل کنند.

در همان مطالعه، به گروهی دارویی داده شد که سطح هورمون را افزایش می‌داد و به گروه دیگر هیچ دارویی داده نشد. سپس، در مرحله بعد، به آن‌ها دارونما داده شد. پاسخ هورمونی ایجاد شده در هر دو مرحله مشابه بود (اما در مرحله دوم کمتر). برای افرادی که در مرحله اول داروی واقعی مصرف نکرده بودند، با وجود اینکه به آنها گفته شده بود باید انتظار تغییرات هورمونی را داشته باشند، هیچ پاسخ هورمونی در مرحله دوم (دریافت دارونما) به ثبت نرسید. این داده­‌ها سبب شد که پژوهشگران چنین نتیجه بگیرند که تجربه مفید تاثیر دارو در مرحله اول بر تاثیر دارونما در مرحله دوم اثرگذار بوده است. به چنین تاثیری که پس از تجربه قبلی بیمار ایجاد می­‌شود، اثر شرطی‌سازی می‌گویند و به نظر می‌رسد نوعی از اثر دارونما باشد.

• اثر نوسیبو چیست

در اثر نوسبو، فرد پس از مصرف دارونما دچار علائم یا عوارض جانبی بیشتری می‌شود؛ البته این نوع اثر همچنان مورد مطالعه و بررسی محققان است. آن‌ها معتقدند که شاید بتوان این اثر را از طریق انتقال‌دهنده‌های عصبی توضیح داد. برای مثال، هنگامی که فرد مضطرب است، این ماده فعال می‌شود و در مقایسه با شخصی که اضطراب ندارد درد بیشتری را احساس می‌کند.

اثر نوسبو را می‌توان در مغز مشاهده کرد؛ عکس‌برداری‌های مغز نشان داده‌اند زمانی که فرد انتظار درد کشیدن دارد، درد شدیدتری را حس می‌کند. انجام برخی از مطالعات نشان داد این اتفاق با ایجاد تغییراتی در نواحی معینی از مغز، در ارتباط است.

• ارتباط بین ذهن و بدن

گرچه همه راه‌های ارتباطی ممکن بین مغز و بدن برای ما مشخص نیست، اما ارتباط بین ذهن و بدن و تاثیر آن بر یکدیگر، به خوبی اثبات شده است. به همین دلیل، در گذشته، از قدرت ذهن، برای درمان بیماری و کاهش درد استفاده می‌شد.

این یافته، آغازگر مطالعه‌ای شد تا اثر دارونما در درمان بیماری را بررسی کنند. نتایج به دست آمده شگفت‌انگیز بود؛ این نتایج نشان دادند درمان به روش دارونما در درمان برخی از بیماری‌ها، همچون کوچک شدن تومورهای سرطانی، هیچ تاثیری نداشت و یا تاثیر آن بسیار ناچیز بود. اما، در کاهش برخی از علائم مانند کاهش درد، اضطراب و اختلال خواب تاثیر بیشتری داشت. 

در مطالعاتی که پزشکان به دنبال کوچک شدن تومور سرطانی بودند، مشخص شد که دارونما یا تاثیری ندارد یا اثر آن بسیار اندک است. با این حال، در برخی از افراد دارونما می‌تواند به کاهش برخی از علائم مانند درد، اضطراب و اختلال خواب کمک کند. در زمان‌های گذشته، گاهی اوقات پزشکان به دلیل عدم دسترسی به دارو یا مفید نبودن داروهای در دسترس، از دارونما استفاده می‌کردند.

 دارونما تاثیراتی کوتاه‌مدت در بهبود بیماری دارد و به همین دلیل برخی از افراد تصور می‌کنند که دارونما سبب درمان بیماری می‌شود. با وجود این، در مطالعه‌ای که در سال ۲۰۰۸ انجام شد، تقربیا نیمی از پزشکان شرکت‌‌کننده گفته‌اند در شرایطی که بیمار به بهبود روحیه نیاز داشته باشد، از روش دارونما استفاده می‌کنند.

• یادآوری سلامتی 

این موضوع که برخی از بیماری‌ها با گذشت زمان و بدون هیچگونه درمانی بهبود یافتند، باعث شده است تا بسیاری این بهبود را به عملکرد دارونما مرتبط کنند. همچنین ممکن است که برخی از افراد با مصرف دارونما بیشتر به سلامتی خود توجه نشان دهند (با ورزش کردن، تغذیه سالم یا استراحت کردن). در واقع، در این روش از دارونما، بیمار روزهای سلامتی را به یاد می‌آورد و همین اتفاق در بهبودی او اثر می‌گذارد. مصرف دارونما ممکن است به مغز کمک کند تا شرایط قبل از بیماری را به یاد آورد و سبب برخی از تغییرات شیمیایی در بدن شود. این نظریه، «یادآوری سلامتی» (Remembered wellness) نام دارد. 

خطاهای پژوهشی در مطالعه دارونما 

ممکن است عوامل دیگری وجود داشته باشند که بر نتایج تحقیق تاثیرگذار باشند یا با اثر دارونما اشتباه گرفته شوند. در این حالت، ممکن است در نتایج تحقیق به اشتباه چنین گزارش شود که دارونما (یا یک روش درمانی) دارای عملکرد درمانی بوده است (در صورتی که در واقعیت چنین چیزی اتفاق نیفتاده است).

• زمان‌بندی وقوع‌ رخدادهای نامرتبط: گاهی اوقات ممکن است به دلیل همزمانی تاثیرات منفی دارونما با رخدادهای اتفاقی (بروز اثراتی که با دارونما مرتبط نیستند)، به اشتباه این اثرها به دارونما نسبت داده شوند. برای مثال، اگر فردی پس از مدت کوتاهی از مصرف دارونما، به دلایل کاملا متفاوتی دچار سردرد یا راش پوستی شد، ممکن است به اشتباه تصور کند که علت آن دارونما بوده است. همین نتیجه‌گیری اشتباه برای اثرات مثبت هم ممکن است اتفاق بیفتد. مثلا به دلایل دیگری ممکن است که فرد پس از مصرف دارونما احساس بهتری داشته باشد و این تاثیر مثبت را به دارونما نسبت دهد.
• بهبود یا تغییر علائم: گاهی اوقات وقتی یک بیماری به خودی خود بهبود می‌یابد (همانند بسیاری از بیماری‌ها) ممکن است آن را به عنوان اثر دارونما تلقی کنند. حتی در بیماری‌های جدی مانند سرطان، دیده شده است که با وجود گسترش و بدتر شدن روند بیماری در طی زمان، علائم بیماری به خودی خودی بهتر یا بدتر می‌شوند. اگر مصرف دارونما با بهبود خود به خودی نشانه‌های بیماری همزمان باشد، به احتمال زیاد فرد تصور می‌کند که علت این بهبود دارونما بوده است. 

بی‌اطلاع بودن افراد از مصرف داروها در دارونما و وجود گروه‌های بسیار مشابه در پژوهش، به متعادل کردن اثرات زمان‌بندی رخدادها کمک می‌کند

• انتخاب و ثبت‌نام بیمار: وقتی فرد به یک روش درمانی خاص باور داشته باشد، به احتمال بیشتری در مطالعه‌‌های مرتبط با آن موضوع شرکت می‌کند. برای مثال، افرادی که به روش‌های درمانی پزشک خود باور دارند احتمالا در آن دسته از تحقیقاتی ثبت‌نام می‌کنند که مربوط به آن درمان پزشکی است و یا افرادی که معتقد به طب سوزنی هستند در مطالعات مربوط به طب سنتی داوطلب می‌شوند. از سوی دیگر، اگر فردی به موثر بودن یک روش درمانی باور نداشته باشد، احتمالا برای شرکت در مطالعه مربوط به آن، ثبت‌نام نخواهد کرد. می‌توان چنین گفت افرادی که برای یک پژوهش داوطلب می‌شوند، ممکن است قبل از شروع پژوهش پیش‌فرض مثبتی به تاثیرات آن داشته باشند و به همین دلیل در طول درمان، از روند بهبودی خود -حتی مختصر- گزارش دهند. 

• گزارش بیمار: اگر فرد از ماهیت داروی مصرفی اطلاع داشته باشد، این امر می‌تواند بر گزارش او از زمان‌بندی رخدادهای نامرتبط و اعتقاد او بر تاثیر درمان موثر باشد. برای مثال، افرادی که از مصرف دارونما آگاهی دارند، می­‌دانند که علت سردردهای آن­ها داروی مصرف‌شده نیست و ممکن است که آن را در گزارش خود ذکر نکنند. از طرف دیگر، افرادی که می‌دانند یا بر این باورند که داروی واقعی را دریافت کرده‌اند، احتمالا به این نتیجه خواهند رسید که بروز سردرد به دلیل دارو بوده و به احتمال بیشتری ممکن است که آن را در گزارش خود بیان کنند.
• پاسخ‌های جانبدارانه بیمار: در برخی از مطالعات، تاثیر مصرف دارونما و عدم دریافت هیچگونه دارویی در بیماران مورد بررسی قرار گرفت. انتظار می‌رفت که نتایج هر دو گروه مشابه باشد، اما محققان متوجه شدند که مصرف دارونما سبب القای حس بهبودی در بیماران شده و این نتیجه را در گزارش خود ذکر کردند. غالبا، این نتیجه زمانی مشاهده می‌­شد که بیمار مجبور بود نشانه‌های خود را به صورت رتبه‌بندی شده (از یک تا ده) مشخص کند. هنگامی که رتبه‌بندی بیمار با نتایج واقعی قابل‌ اندازه‌گیری (مانند میزان تورم، تب یا حرکت) مقایسه شد، محققان متوجه شدند که هیچ بهبودی در افراد ایجاد نشده است. محققان علت را در آن می‌بینند که برخی از بیماران تمایل دارند تا خبرهای خوب به محقق بدهند. همچنین، ممکن است به این دلیل باشد که بیمار وضعیت فعلی خود را با شرایط قبلی خود (یعنی بدترین علائمی که به یاد می‌آورد) مقایسه می‌کند. آن‌ها در گزارش خود بیان می‌کنند که شرایط فعلی آنها در مقایسه با قبل از مطالعه بهبود یافته است (این نتیجه فارغ از این است که فرد دارونما مصرف کرده یا تحت درمان قرار گرفته است). هنگامی که گروه مورد مطالعه و گروه کنترل تشابهات زیادی با یکدیگر داشته و در مورد ماهیت ماده مصرفی بی‌اطلاع باشند، این تاثیرات را می‌توان به عنوان رخدادهای غیر مرتبط با داروی واقعی در نظر گرفت.

• درمان خارج از بررسی‌های بالینی: فرد بیماری که طی مطالعات بالینی بهبود نمی‌یابد، ممکن است بدون اطلاع محققان در جست‌وجوی کمک‌های پزشکی خارج از تحقیق باشد و درمان خارج از تحقیق ممکن است منجر به بهبود علائم مورد مطالعه در بررسی بالینی شود. بنابراین، بر نتایج گروه دارونما و گروه داروی واقعی تاثیر می‌گذارد. در چنین شرایطی، احتمالا چنین نتیجه‌گیری شود که داروی مورد استفاده حداقل برای برخی از افراد موثر بوده است.
• انصراف از تحقیق: افرادی که در طول پژوهش بهبود نیابند -از جمله بیمارانی که دارونما مصرف کرده‌اند- به احتمال زیاد تحقیق را قبل از پایان یافتن آن ترک می‌کنند. بدین معنی که وقتی به بهبود بیماری گروهی از افراد تحقیق کمک نمی‌شود، احتمالا این افراد در بررسی‌های نهایی قرار نمی‌گیرند. این اتفاق سبب می‌شود که داروی مورد مطالعه موثر و کارآمد به نظر برسد یا تاثیرات آن بهتر از حالت واقعی در نظر گرفته شوند. چون در پایان پژوهش و به احتمال زیاد، نتایج افرادی که در طول درمان حس بهبودی داشته‌اند در مقایسه با افرادی که این احساس را تجربه نکرده‌اند، بیشتر مد نظر قرار خواهند گرفت. در نتیجه، افرادی که از مصرف دارونما آگاه هستند (به علت آگاهی از مصرف داروها، نوع تحقیق و یا دلایل دیگر) از ادامه تحقیق انصراف می‌دهند و همین امر سبب کاهش افراد مورد مطالعه، تغییر چینش گروه‌ کنترل و احتمالا تغییر نتایج پژوهش می‌شود.

محدودیت‌های اثر دارونما

یک مقاله مروری در سال ۲۰۱۱، بیش از دویست مطالعه را -که شامل یک گروه دارونما و یک گروه بدون دارو بودند- به خوبی مورد تجزیه و تحلیل قرار داد. نویسندگان این مقاله متوجه شدند که درمان‌های مبتنی بر دارونما تاثیر زیادی بر بیماری ندارند، اما در برخی از موارد و بر اساس نتایج گزارش‌شده، دارونما توانسته برخی از علائم مانند درد و حالت تهوع را در بیمار بهبود دهد. اثرات دارونما بر درد، نتایج گسترده‌ای را شامل می‌شود (بدون تاثیر تا تسکین زیاد) که این تفاوت زیاد در اثر دارونما را می‌توان تا حدی با تفاوت مطالعات انجام شده و نحوه گزارش بیماران توضیح داد. این نویسندگان اظهار داشتند که به دشواری می‌توان تشخیص داد که علت واقعی اثرهای گزارش شده توسط بیمار، اثرهای دارونما بوده یا فقط پاسخ‌هایی جانبدارانه از طرف فرد است. گفتنی است، در مطالعاتی که بیماران از دارونما بودن ماده مصرفی آگاهی نداشتند، گزارش‌های بیشتری از اثرهای دارونما دیده می‌شود.

سخن پایانی

در روش درمانی اثر دارونما باید به این نکته توجه داشت که پلاسیبو اثر درمانی ندارد. این مواد شاید در برخی از مواقع سبب حس بهتری در فرد شوند، اما می‌توانند اثرات منفی هم داشته باشند. غالبا، طراحی کارآزمایی‌های بالینی از دقت کافی برخوردار نیستند و همین امر سبب می‌شود که در طی تحقیق، اثر پلاسیبو (به همراه سایر عواملی که در نتیجه مطالعات تاثیرگذارند) به اشتباه به عنوان نتایج مثبت ارزیابی شوند. این یکی از دلایل متعددی است که چرا طراحی مناسب پژوهش (همانند مشابه بودن گروه کنترل و گروه مورد مطالعه) در مطالعات انسانی از اهمیت بالایی برخوردار است.